La terapia con i Nuovi Anticoagulanti Orali ( NAO o DOAC ) nella fibrillazione atriale non valvolare
ELIQUIS (apixaban), PRADAXA (dabigatran etexilato), XARELTO (rivaroxaban) e LIXIANA (edoxaban ) sono anticoagulanti orali che hanno, già da circa 10 anni, ricevuto l'autorizzazione per la terapia preventiva degli eventi embolici nell'ambito della fibrillazione atriale e della trombosi venosa profonda al pari degli antagonisti della vitamina K (warfarin/SINTROM e acenocumarolo/COUMADIN) o delle eparine a basso peso molecolare (EBPM). A differenza degli antagonisti della vitamina K, questa classe di farmaci non richiede il monitoraggio laboratoristico ( INR ) di routine dell'attività anticoagulante stessa.
La loro prescrivibiltà è legata essenzialmente al rispetto di due prerequisiti:
1. presenza di una corretta indicazione clinica in assenza di controidicazioni
2. criteri di prescrivibilità AIFA ( Agenzia Italiana per il Farmaco )
1. INDICAZIONI: prevenzione dell' ictus ed dell' embolia sistemica in adulti affetti dalle seguenti situazioni cliniche:
FIBRILLAZIONE ATRIALE PERMANENTE
FIBRILLAZIONE ATRIALE PERSISTENTE
FIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICA RICORRENTE
FIBRILLAZIONE ATRIALE SUBCLINICA ( PRESENZA DI PMK )
FLUTTER ATRIALE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
EMBOLIA POLMONARE
In assenza delle seguenti CONTROINDICAZIONI:
➢ Protesi meccaniche sia aortiche che mitraliche
➢ Stenosi mitralica di grado moderato e severo
➢ Protesi biologiche (esclusivamente nei primi tre mesi postintervento)
➢ Intervento di riparazione valvolare mitralica (esclusivamente nei primi tre-sei mesi postintervento)
➢ Gravidanza, allattamento, diatesi emorragica, piastrinopenia severa ( < 30000/mm3), anemia con hgb < 10 g/dl
➢ Clearance della creatinina < 15 ml/min ( insufficienza renale ) o insufficienza epatica ( GOT-GPT di valore doppio )
➢ Alto rischio emorragico, sdr degli anticorpi antifosfolipidi
➢ CHA2DS2-VA= 0
2. Una volta accertata la loro corretta indicazione, in assenza delle relative controindicazioni, dovranno essere soddisfatti i seguenti requisiti di PRESCRIVIBILITA' ( seguendo uno score specifico a punteggio denominato - CHA2DS2-VA vedi link sottoriporato ) per l'emanazione di un piano terapeutico che Le consentirà l'erogazione del farmaco ( secondo scheda AIFA - Agenzia Italiana del Farmaco / Linee Guida ESC 2024 ):
- CHA2DS2-VA: >2 ( oppure pari ad 1 in casi di comorbilità importante es IRC > 50, >pBNP, >vol ASx / strain atriale e cq su giudizio clinico )
- PAZIENTI IN TERAPIA CON DICUMAROLICI MA CON SCARSO CONTROLLO, DOCUMENTATO, DEI VALORI DI INR NEGLI ULTIMI 6 MESI E TTR < a 70% ( CALCOLO DEL TTR: NUMERO DEI VALORI DI INR NEL RANGE TERAPEUTICO )
NOTE:
1.PAZIENTI AFFETTI DA FA CON DIAGNOSI DI AMILOIDOSI O DI CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA DEVONO ESSERE SCOAGULATI INDIPENDENTEMENTE DALLO SCORE CHA2DS2-VA
2. un alto rischio HAS-BLED ( score a punti che stima il rischio di sanguinamento ) non controindica in assoluto l'inizio della terapia o il dosaggio dei NAO
CHA2DS2-VA: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation
BIBLIOGRAFIA RECENTE:
2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation
2021 Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12 th Edition
Vers. 5.0 del 27-04--2025
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